Vigilancia intensificada de leptospirosis en Santa Fe y Entre Ríos (2012-2013).
Introducción: La leptospirosis es la zoonosis de mayor prevalencia mundial. Santa Fe y Entre Ríos concentran la mayoría de casos en Argentina.
Objetivo: Implementar y describir un sistema de vigilancia intensificada de casos de leptospirosis en Santa Fe y Entre Ríos.
Métodos: La investigación, desarrollada desde enero de 2012 hasta marzo de 2013, implicó la intervención en sistemas y servicios de salud, así como el fortalecimiento de la red de laboratorios para el diagnóstico específico y aislamiento de leptospiras. La información obtenida a partir de las fichas clínico-epidemiológicas de los casos confirmados fue analizada y presentada mediante medidas de resumen. La vigilancia intensificada se implementó en siete hospitales estratégicos.
Resultados: Ingresaron 183 pacientes. Se confirmaron 24 casos (13%): 10 por MAT, 9 por PCR en tiempo real y 5 por ambos métodos.
Se obtuvieron 3 aislamientos (serogrupo Canicola). Fallecieron 4 pacientes con hemorragia pulmonar sumada a compromiso renal,
hepático y/o plaquetopenia.
Conclusiones: La vigilancia intensificada permitió obtener aislamientos humanos, ratificó el valor de la MAT, evidenció la utilidad de PCR en tiempo real para diagnóstico precoz y corroboró la dificultad de obtener segundas muestras. La presentación clínica evidenció una elevada mortalidad global y una alta frecuencia de compromiso respiratorio asociado a disfunciones orgánicas múltiples de aparición precoz.
Discusión del estudio.
La implementación de la vigilancia intensificada en los siete hospitales estratégicos seleccionados pudo lograrse, en gran medida, gracias al compromiso y la capacitación de los referentes en leptospirosis y del personal de salud de la región. No hay ningún antecedente de intervención de este tipo en Argentina, lo que resalta la importancia de los resultados de esta primera experiencia, aunque existen casos en Brasil que demuestran los beneficios de aumentar la vigilancia de leptospirosis.
Desde el punto de vista de la atención, se podría favorecer la detección precoz para realizar un manejo adecuado del paciente y reducir así las complicaciones y la letalidad de la enfermedad, sobre todo en los casos de hemorragia pulmonar grave. Los aportes de la vigilancia intensificada, tipo pasiva, incluyen caracterizar mejor los eventos, incrementar la especificidad de otras estrategias pasivas y responder a la necesidad de información concreta para determinados eventos en salud. Si se sostiene esta estrategia en el tiempo (por ejemplo, con capacitaciones y motivación del personal permanente), se podrían lograr muy buenos resultados.
La vigilancia intensificada, sumada al trabajo con la red de laboratorios, permitió además obtener tres aislamientos de Leptospiras en apenas un año. Los aislamientos de muestras humanas publicados en los últimos años en Argentina son casi nulos. Más aún, la gran mayoría de los reportes de casos humanos no fueron bien documentados, ni tipificados por los métodos moleculares disponibles en la actualidad. Los tres aislamientos obtenidos fueron tipificados feno y genotípicamente como Leptospira canicola. El resultado concuerda con el hecho de que los caninos, principales transmisores de esta variedad, son considerados uno de los dos mayores agentes urbanos, y los tres casos fueron urbanos. Asimismo, el hallazgo indicaría un cambio en el predominio de las variedades circulantes de Leptospira, ya que anteriormente la mayoría de los aislamientos habían sido fenotipificados como Leptospira icterohaemorrhagiae. Estos resultados sugieren que el principal agente causal de leptospirosis en Santa Fe en el período estudiado serían leptospiras de la variedad Canicola, y que este podría ser el origen de la hemorragia pulmonar en la región. Para corroborar los datos, sería necesario continuar este tipo de estudios, obtener un mayor número de aislamientos con análisis de genotipificación y correlacionar los resultados con la presentación clínica. Estos hallazgos difieren de lo descripto en Brasil, donde el principal agente causal (tanto de los cuadros leves como del síndrome de hemorragia pulmonar grave) era L. interrogans serovar Copenhageni.
La información de los aislamientos obtenidos es necesaria para la toma de decisiones operativas, tanto de la red de laboratorios de leptospirosis como de salud pública. Los datos sobre las cepas circulantes permiten a la red revisar si el panel empleado para la MAT en cada región contiene efectivamente las cepas aisladas, si corresponde incluirlas o si se prefiere incorporar al panel una cepa de referencia.
De este modo se logra que la MAT sea más eficiente, ya que se reduce el número de falsos negativos por la no utilización de cepas representativas del serogrupo infectante. Además el reconocimiento certero por aislamiento del agente infectante en la región es importante
para la diferenciación e interpretación del resultado de la MAT, porque Canicola e Icterohaemorrhagiae muestran alta reactividad cruzada. Si se considera que en la actualidad la mayoría de los casos confirmados en Argentina presentan altos títulos coaglutinantes frente a estos dos serogrupos, el resultado hallado en este estudio podría indicar que la mayoría de los casos serían atribuibles al serogrupo Canicola en vez de Icterohaemorragie. Finalmente, el conocimiento de las variedades presentes es de utilidad para la toma de decisiones de salud pública provincial y nacional porque contribuye a implementar estrategias de prevención adecuadas, tales como control de reservorios y utilización
de vacunas específicas (humanas y animales) para dichos serovares. La única vacuna de leptospirosis disponible en Argentina es una vacuna a bacterias atenuadas, cuya eficacia depende de que contenga en su formulación las variedades de Leptospiras circulantes en la región en cuestión.
Por lo tanto, el conocimiento es esencial para saber si la vacuna es útil o si deben formularse otras más adecuadas. Se confirmaron 24 casos en los hospitales seleccionados durante el período estudiado. Aunque según los registros de la RNLL, 2012 y 2013 no fueron años epidémicos para leptospirosis en el área vigilada, el total de casos confirmados fue elevado. Muy probablemente esto se debe a la implementación de un sistema de vigilancia intensificada para la enfermedad. Lamentablemente, los registros oficiales existentes no son comparables, ya que se está cambiando.
El hecho de que los casos confirmados sólo por MAT (y no detectados por PCR) hayan sido 10/24 (41,6%) ratifica el valor de este método de referencia diagnóstica, aun teniendo en cuenta que es baja su sensibilidad en la primera semana de la enfermedad y que generalmente se requiere una segunda muestra para confirmar los casos.
La PCR en tiempo real confirmó 9/24 (37,5%) casos, aproximadamente la misma cantidad que la MAT. Sin embargo, como en ninguno de ellos se obtuvo segunda muestra, se desconoce si la MAT los habría detectado. Dado que este hecho es frecuente en casos con evolución rápidamente fatal, urge contar con un método así, que permita lograr una confirmación precoz. El resultado anterior concuerda con lo descripto por otros autores sobre este método de detección directa de leptospiras en etapas precoces de la enfermedad y su mayor sensibilidad con respecto a la tradicional MAT. Sin embargo, cabe remarcar que la imposibilidad de obtener la segunda muestra se debió a una rápida evolución fatal sólo en 3 de los 9 casos confirmados mediante PCR; en los otros 6, no se obtuvo porque falló el sistema de vigilancia.
De los 183 pacientes incluidos, hubo 116 (63,3%) casos estudiados de manera incompleta, porque no se obtuvo segunda muestra y no pudieron ser confirmados ni descartados. Esto subraya la dificultad que tienen los servicios de salud para conseguir una segunda muestra, aun bajo un protocolo de vigilancia intensificada. Cabe suponer entonces que la muy baja proporción de confirmación de casos (13%) obtenida en este estudio, a pesar de la vigilancia intensificada, se debe principalmente a la falta de muestras de convalecencia. Los resultados implican un desafío para el sistema de salud y un llamado a trabajar de forma más intensa en la vigilancia de la enfermedad. Aunque en una región endémica los médicos incluyen la leptospirosis entre los probables diagnósticos, falla el seguimiento de los pacientes, la obtención de una segunda muestra y el cierre de los casos.
Los tres aislamientos se obtuvieron de casos previamente confirmados mediante MAT y/o PCR en tiempo real, lo que refuerza la idea de que la técnica de cultivo es una herramienta importante para la epidemiología pero de poca utilidad clínica. Esto afirma la conveniencia de desarrollar técnicas de diagnóstico rápido, que proporcionen una respuesta más temprana a los médicos tratantes y al sistema de salud. Por lo tanto, la estrategia de sumar la PCR en tiempo real al cultivo para confirmar los casos sería beneficiosa, ya que permitiría hacerlo de forma más precoz y posibilitaría un estudio más completo y oportuno.
Al igual que en estudios previos, se observó que actualmente la leptospirosis es un problema urbano. Las condiciones de vida precarias de la población, el contacto con roedores o el hecho de vivir en zonas que sufren inundaciones y/o anegamientos aumentan la aparición de casos. Con respecto a la edad de los pacientes, se confirmó el hallazgo obtenido para Argentina en un estudio previo, que indicaba que la edad superior a 20 años era un factor de riesgo de leptospirosis.
La presentación clínica encontrada fue un síndrome seudogripal (fiebre, mialgias, cefalea) acompañado de afectación variable de diferentes órganos. Hubo una elevada mortalidad (16,6%), especialmente en aquellos pacientes con compromiso pulmonar (4/11, 36,3%). Clásicamente, la mortalidad en leptospirosis se asociaba a la enfermedad de Weil. En los últimos años, sin embargo, se puso en evidencia la aparición de la hemorragia pulmonar grave como forma clínica emergente. Asimismo, se describieron los primeros casos de síndrome de hemorragia pulmonar en Argentina, que presentaban una mortalidad elevada y típicamente no tenían compromiso hepático, renal ni plaquetopenia.
Llamativamente, los pacientes de este estudio con síndrome de hemorragia pulmonar grave mostraron frecuentes disfunciones orgánicas asociadas, así como plaquetopenia, constituyendo un síndrome clínico de vecindad no Weil no hemorragia pulmonar aislada. La leptospirosis continúa siendo una enfermedad subdiagnosticada, en especial frente a presentaciones poco frecuentes o cuando la hemorragia pulmonar domina el cuadro, y los médicos (aun en áreas endémicas), no sospechan de leptospirosis. La vigilancia intensificada, aunada a una red de laboratorios provista de técnicas de PCR, permitirá mejorar el rendimiento diagnóstico (sobre todo, en etapas precoces) y el conocimiento de las presentaciones clínicas en la región. Seguramente, esto redundará en un mejor manejo de la enfermedad, que se muestra como una verdadera amenaza a la salud pública.
Fuente: Cudós, MC, Landolt N, Jacob P, Schmeling MF, Chiani Y, Brazza S, Gómez Celora A, Anchart E, Uboldi MA, Vanasco NB.
Vigilancia intensificada de leptospirosis en Santa Fe y Entre Ríos (2012-2013). Rev Argent Salud Pública. 2014; Mar;5(18):24-30.
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